1. Introducción
Los juicios sobre los distintos modelos de pago puede variar según la óptica de quien lo analice o evalúe (usuario, financiador o prestador), del momento histórico y del contexto en que se desarrolla[1]. En este sentido Álvarez, Pellisé y Lobo[2] afirman que no existe una modalidad de contratación ideal como tampoco la superioridad de un sistema sobre otro; cada mecanismo de pago tiene ventajas y desventajas que deben ser evaluadas pura y exclusivamente en relación a los objetivos que se pretendan alcanzar.
El sistema de pago a prestadores es, de acuerdo a los autores mencionados en el párrafo anterior, uno de los componentes más importantes de las relaciones contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y uno de sus signos definidores.
En el presente artículo se definirán los principales modelos de contratación y pago. La literatura que trata sobre el tema distingue el modelo integrado, del modelo de contrato[3]. Para el modelo integrado los mecanismos que se analizaran son el salario y el presupuesto, mientras que para el modelo de contrato se describirán el sistema de pago por cápita y el mecanismo de pago por prestación (módulos, acto médico, etc.).
2. Definición de modelos de contratación y pago
Las modalidades de pago se refieren a la relación monetaria entre el asegurador y el proveedor de servicios de salud[4] o más precisamente a la forma en que los fondos son asignados desde una fuente de recursos (financiador) hacia una institución proveedora de servicios, ya sea esta institucional (hospital, clínicas, etc.) o individual (médico, psicólogo, etc.)[5]. También puede definirse como la fórmula de remuneración con la que se organiza la compensación económica, normalmente monetaria, que recibe un prestador por la provisión de sus servicios a un paciente o grupo de pacientes[6]. Finalmente otros autores hacen referencia a los mecanismos de pago como la forma que adopta el contrato que une a los prestadores con los compradores o financiadores[7].
Los mecanismos de pago implican en todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta forma, importa qué se remunera, quién efectivamente realiza el pago, y cómo se remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago[8].
Esta relación se caracteriza por la presencia de tres actores principales, el usuario / paciente, el financiador y el prestador. El usuario es quien aporta y contribuye al sustento de las prestaciones médicas mediante un pago a la institución financiadora de una prima o de aportes y contribuciones descontados de su salario (si está dentro de la seguridad social) y es el destinatario de los servicios médicos asistenciales. El financiador es quien administra los fondos de los beneficiarios adquiriendo paquetes prestacionales. Finalmente el prestador (profesional o institución) es quien percibe su retribución y presta los servicios finales (médicos, odontológicos, de internación, etc.). Este circuito con mayor o menor cantidad de actores se observa en todos los sistemas de contratación y pago.
El modelo integrado surge cuando los financiadores y las instituciones proveedoras se fusionan formando una única organización. Bajo este modelo el consumidor paga una prima (aportes y contribuciones o cuota) y recibe a cambio servicios médicos asistenciales en la institución propia del financiador (Figura Nº 1). Existen dos tipos de integración, la integración hacia adelante y la integración hacia atrás. La primera se produce cuando un prestador se integra al financiador, es decir desde lo prestacional hacia lo financiero para asegurar un nivel de ocupación adecuado y de este modo licuar parte de los costos fijos (Ej. Hospital de comunidad o sanatorio que crean un prepago), mientras que la segunda ocurre cuando el financiador se integra al prestador con el fin de reducir costos e implementar un modelo prestacional acorde a su filosofía (Ej. Obra social que integra en su propia clínica).
El modelo de contrato implica la separación de funciones entre la provisión de servicios y la financiación de los mismos. Bajo este modelo el consumidor (paciente) paga una prima a un financiador, siendo esta organización la que contrata a otra entidad (tercerización) la compra de un paquete de servicios de salud (Figura Nº 2).
El modelo de contrato pueden encontrarse más de tres actores. En efecto, las asociaciones de clínicas y sanatorios, los colegios de profesionales u otra entidad gremial constituyen un importante actor en la cadena de contratación y pago. Además es posible identificar un quinto actor como los gerenciadores que administran contratos generalmente capitados (Ver figura 3).
Las empresas de medicina prepaga en Argentina combinan la integración en su propio prestador, que constituye una unidad de negocios separada con capacidad de atender pacientes de otros financiadores, con contratación a terceros prestadores por acto médico. En efecto, un socio de Swiss Medical puede elegir tanto al prestador de este financiador (Sanatorio Los Arcos) como al de la competencia (Clínica de la Trinidad); así mismo un socio de Galeno puede elegir tanto a la Clínica de la Trinidad (prestador integrado) como al Sanatorio de Los Arcos (contratado por Galeno por acto médico) (Figura 4).
3. Principales sistemas de pago en el modelo integrado
En primer lugar debemos señalar que no existen sistemas integrados puros, es decir no hay ningún financiador que tenga absolutamente todo integrado, sino que existen más bien grados de integración donde algunos financiadores tienen un porcentaje mayor o menor de cobertura dentro de sus propios prestadores.
Un modelo integrado permite que los factores críticos y de éxito de la gestión, como los servicios esenciales y de alto impacto, sean brindados con una alta calidad y sin demasiados costos adicionales. Además el financiador puede desarrollar modelos prestacionales propios que estén de acuerdo con su filosofía y le permitan cumplir con los objetivos y resultados sanitarios propuestos. Este mecanismo también permite asegurar camas, lograr menores costos prestacionales (la reducción se calcula en un 15%), no transferir rentas a la competencia, incrementar el poder de negociación frente a terceros y la posibilidad de gerenciar todo el negocio fortaleciendo ambas partes para lograr sinergias entre ellas (sinergias).
Sin embargo es un sistema con un alto costo fijo, particularmente cuando el nivel de demanda cae, en cuyo caso el financiador no sólo tiene una menor masa crítica con la cual licuar sus costos fijos, sino que tiene una alta capacidad ociosa con un elevado capital inmovilizado. Este modelo suele tener una menor productividad de los recursos humanos y mayores dificultades para correr la carrera tecnológica, particularmente en la alta complejidad donde la acumulación de capital es un tema central. Estas desventajas suelen ser mayores en aquellos financiadores, principalmente obras sociales, que canalizan la mayoría de sus servicios en sus propio prestador. Por otro lado, los prepagos, que además de integrar venden los servicios médicos y de hospitalización a otros financiadores, de manera que presentan menos problemas.
Siguiendo a Tobar, Rosenfeld y Reale[9] dentro del modelo integrado sobresalen dos mecanismos de pago, el salario y el presupuesto.
Salario
Presupuesto
Si bien estrictamente no es una modalidad contractual, es muy empleada en el sector público. El presupuesto es la relación económico-asistencial que se desarrolla a través de una asignación previa de los valores monetarios para la prestación de los servicios médicos asistenciales de un grupo poblacional determinado. Este sistema posee su propia metodología, la cual como cualquier otro presupuesto requiere de una definición ex-ante de las variables que definen las bases de cálculo para establecer los montos a asignar.
4. Principales sistemas de pagos en el modelo de contrato
El financiador puede aprovecharse de la capacidad ociosa de su proveedor obteniendo valores más bajos y evitando los costos de aprendizaje e instalación. Por otro lado logra que aquellos servicios difíciles de controlar, de mayor riesgo de error y en los que no se especializa, los asuma un tercero. Además puede focalizarse en las actividades en las cuales posee ventajas, al tiempo que evita tener que asumir un nuevo desafío en materia de gestión como es administrar servicios propios. Finalmente el financiador no tiene que dedicar recursos a invertir en activos fijos.
Sin embargo es un modelo que tiende a producir mayores conflictos, particularmente cuando existen atrasos en los pagos, grandes débitos o inconvenientes en las negociaciones por valores prestacionales. El financiador puede ser perjudicado por el prestador monopólico. Además existen mayores dificultades para implementar una política de calidad propia y tener objetivos sanitarios concretos. La tercerización dificulta tangilibilizar el servicio y lograr un adecuado posicionamiento en la mente de los usuarios, socios o beneficiarios (suelen estar en manos del prestador).
Los dos mecanismos más importantes del modelo de contrato son la cápita y el sistema por prestaciones.
Cápita
Se denomina sistema de pago por capita a la relación económico-asistencial entre entidades financiadoras y prestadoras que considera un valor fijo por beneficiario por mes como contraprestación económica por los servicios brindados, independiente del uso que efectúen los beneficiarios. Este mecanismo tiene como unidad de pago a la persona inscripta o empadronada siendo el “per cápita” el monto que se asigna a una persona para que esté en condiciones de solicitar los servicios médicos asistenciales.
Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza, según la literatura sobre el tema, los dos tipos de incentivos: eficiencia y selección. El financiador transfiere la responsabilidad sanitaria al proveedor, (normalmente un gerenciador) quien asume el riesgo de ocurrencia o frecuencia de la demanda y el riesgo por el tipo de conducta prestacional.
Siguiendo al Doctor Camilo Marracino[10] se pueden destacar las siguientes características como las más relevantes de esta modalidad:
* Posee un valor de contraprestación evaluado por beneficiario / mes.
* El padrón de beneficiarios tiene identificación nominativa de cada uno de ellos.
* Posee una definición del menú de prestaciones que incluye ó excluye.
* El financiador monitorea al prestador a través del análisis de tasas de utilización.
* Puede ser integral, parcial y/o especializada.
* Posee estímulos orientados hacia un uso racional de las prestaciones, siendo necesaria la existencia de una auditoría que monitoree la posible subutilización.
Este modelo, que reconoce la responsabilidad sobre una población determinada previamente, constituye el modo de retribución más acorde con los roles originales de la práctica médica, confiere libertad en el desempeño profesional, establece parámetros de evaluación y de productividad en función de los resultados obtenidos sobre la población cubierta, se adapta perfectamente a las asignaciones presupuestarias y posee una gran sencillez administrativa, dado que lo único que se debe conocer es el valor per cápita (previamente acordado) y la nómina de inscriptos en el padrón. En contrapartida, las principales desventajas son el incentivo de la selección de pacientes en base al riesgo, la subprestación y el skimpinmg[11].
Sistema por Prestaciones - Acto Médico (Fee-for-Service)
Un sistema de pago por prestaciones implica abonar por cada acto, claramente identificado, separado y diferenciado, lo que lo transforma en la forma de pago más desagregada. Bajo esta modalidad importan no sólo la cantidad de beneficiarios sino también sus tasas de uso[12]; así cuantos mayores sean los consumos, más costoso será el pago que deba enfrentar el financiador.
El nivel de ingresos viene dado por el número de actos producidos lo cual a su vez depende del precio (ingreso marginal) y de los costos marginales de cada procedimiento específico.
Esta relación contractual posee las siguientes características según el Dr. Marracino:
* Posee una lista codificada de todas las prestaciones quirúrgicas, clínicas, especialidades de diagnóstico, bioquímicas, odontológicas comúnmente llamados nomencladores.
* Cada práctica o prestación posee una ponderación en unidades abstractas (Galeno, unidad sanatorial, pensión, gastos quirúrgicos, honorarios médicos, gastos bioquímicos, etc.) relacionada con un valor real actualizable de cada una de ellas.
* Posee un conjunto de normas de aplicación “generales” y otras “específicas” para cada tipo o prestación que condicionan el reconocimiento económico de las mismas (facturación) y la emisión de órdenes de atención.
* Requiere de un sistema de control y fiscalización muy desarrollado y especializado.
* Induce a la producción de prestaciones y prácticas, en especial aquellas que poseen valores "estimulantes" con fuerte tendencia a la sobreprestación.
* Favorece la renovación tecnológica.
* Las variables de regulación aplicables a esta modalidad son: el precio de cada prestación y su valor relativo respecto de las demás; la existencia de coseguros y las normas de facturación.
Esta modalidad es un importante estímulo económico porque da lugar a un alto rendimiento del profesional medido tanto en cantidad de pacientes atendidos como en número de actos realizados, al tiempo que favorece una buena relación médico paciente lo que genera mayor satisfacción en el usuario. Por otro lado, dado que la unidad de pago es el servicio individual, existe un incentivo para maximizar los beneficios mediante el incremento de los actos, por ende es señalado como poco eficiente al estimular la sobreutilización de servicios, la inducción de demanda, la sobreindicación de prestaciones y el gasto excesivo de recursos, parcialmente reducidos por el coseguro (la tasa de uso en consulta suele ser un 25% inferior en los planes con coseguros respecto a los planes sin coseguros). Además, el control por parte del financiador es muy complejo y genera un alto costo administrativo para gestionar el convenio (autorizaciones, liquidaciones, etc.).
5. Comentarios Finales
Los financiadores combinan más de un sistema de pago, excepto PAMI que abona todo por cápita y OSDE que contrata todo por prestaciones.
Desde la recuperación macroeconómica, las grandes obras sociales como UOCRA, UOM, OSECAC, etc., han seguido una estrategia de integración vertical. En la región metropolitana, las entidades de medicina prepaga tienden a concentrar en los servicios propios un 50% de las prestaciones y tercearizan el 50% restante utilizando el sistema por prestación. Los hospitales de comunidad (Italiano, Alemán, etc.) como otros prestadores (Sanatorio Güemes), también han integrado, aunque lo han hecho hacia adelante. De este modo logran sinergias, importantes disminución de costos y el desarrollo de una estrategia prestacional propia. Sin embargo, también es un modelo con mayores costos fijos y requiere asumir el desafío de gestionar entidades disímiles, donde es posible que se multipliquen las ineficiencias.
Los sistemas capitados, si bien logran combinar dos elementos claves como son la simplicidad administrativa y la facilidad presupuestaria que le permite programar las erogaciones en base la capacidad financiera, puede provocar serios problemas a partir de la contratación de un gerenciador que genere subprestación o no cumpla con su misión.
El pago por prestación es una tendencia que va decreciendo, aunque tanto prepagos como obras sociales como OSDE u OSPe utilizan este mecanismo. Este sistema en el mediano plazo puede ser amenazado por el incremento del gasto en salud donde los mecanismos de contención de costos se tornen inefectivos, dado que están asociados a factores como el avance de la tecnología, el aumento de la edad de la población y la mayor demanda por calidad de vida, factores que muy difícilmente frenen su escalada en el corto plazo.
Los financiadores que tercearizan generalmente combinan más de un modelo de pago. Esta combinación debe tener en cuenta los incentivos y desincentivos. En efecto, al contratar por prestación a los profesionales médicos y por cápita a los bioquímicos, a las empresas de diagnóstico por imágenes y a las farmacias puede generar conflictos a partir de la sobreprestación que generan los médicos y la subprestación que buscan los gerenciadores contratados por cápita.
Otro efecto que debe analizarse es la cadena de contratación que comienza en un sistema capitado y termina en uno por prestación (encadenamiento largo), no sólo genera mayores costos de transacción, sino que puede producir conflictos porque los incentivos del gerenciador se contraponen al de los prestadores finales.
La elección del mejor modelo depende no sólo de los incentivos que se deseen potenciar o evitar, de la ingeniería desarrollada en el diseño de las combinaciones de contrataciones (en primer lugar que integrar y que tercearizar y en segundo término que tercearizar por cápita y que por prestaciones), sino también de los niveles de ingresos y de la cantidad de afiliados (esto se tratará en otro artículo). Por ello no hay un modelo que pueda considerarse óptimo para todos los financiadores, ni que todos los financiadores tengan el modelo que mejor se adapte a sus necesidades como consecuencia de factores que están fuera de su alcance, sin embargo algunos financiadores logran acercarse al modelo ideal.
La gestión eficiente de la cadena de valor constituida por el sistema de contrataciones es un elemento clave que permite posicionar al financiador con ventajas competitivas para garantizar la viabilidad de largo plazo y fundamentalmente brindar excelencia prestacional a los usuarios del sistema de salud.
[*) Este artículo es una adaptación de una parte de un capítulo de la tesis de maestría de Guillermo R. Oggier. “Modelos de Contratación y Pago en el Sector Salud ¿Integración vertical o tercerización de proveedores?”Maestría en Administración (MBA). Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Buenos Aires. (2008).
[2] Álvarez Begoña, Pellisé Laura y Lobo Félix “Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en países de América Latina y de la OCDE“ Revista Panamericana Salud Publica vol.8 n.1- Washington July/Aug. 2000.Álvarez, Pellisé y Lobo (2000).
[3] Para un tratamiento más extenso del tema puede consultarse a Titelman y Uthoff (2000) “El mercado de la Salud y las reformas al financiamiento de los sistemas de salud” (pag. 19 a 49) en Titelman y Uthoff (Compiladores) “Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud” Fondo de Cultura Económica - CEPAL.
[4] Franza José Luis, Burgos Alejandro y Mó María del Carmen “Modalidades de Contratación de Prestaciones: Impacto en la relación Financiador/Prestador” Congreso Metropolitano de Ciencias Económicas, Buenos Aires, Noviembre de 2005.
[5] Maceira Daniel y Cejas Cintia. “Actores, contratos y mecanismos de pago: El Caso del sistema de salud de Salta”. CEDES. Septiembre de 2008.
[6] Pellisé L. “Sistemas de pago óptimos en el sector sanitario”. En: Del Llano J, Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, eds. Gestión sanitaria. Innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, BCN; 1998.
[7] Maceira, Daniel “Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo”. Estudios Mayores de Investigación Aplicada 2. Bethesda, MD: Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates Inc. Agosto de 1998
[9] Tobar Federico, Rosenfeld Nicolás y Reale Armando. “Modelos de pago en servicios de Salud”, Cuadernos Médicos Sociales Nº 74 (1998).
[10] Marracino Camilo “Modalidades, Modelos y sistemas de la Atención Medica” Programa de Educación a distancia de Medicina y Sociedad y la Fundación Donabedian. Abril 1998.
http://www.calidadensalud.org.ar/Documentos/modal.,model.y%20sistemas%20.%20Abril%201998.rtf.
[11] Término utilizado para describir la presión ejercida por el hospital o el gerenciador sobre los médicos para que omitan terapias y pruebas indicadas médicamente. Esto reduce los costos mientras que el hospital recibe un pago fijo destinado a cubrir todas las prestaciones (Maceira D, 1998; Op. Cit.).
[12] Se define a la tasa de uso como la frecuencia relativa que se obtiene de dividir el número de elementos que sufrió las consecuencias de determinado fenómeno (consultas, prácticas de laboratorios o diagnóstico) entre el total de elementos del conjunto que estuvo expuesto a tales consecuencias (la población de una determinada región sanitaria o la población total de un financiador de salud). Moya Ligia “Introducción a la Estadística de la Salud”. Editorial Universidad de Costa Rica (1969).
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