Precio de la soja

En China, 10 millones de habitantes migran del campo a la ciudad cada año, generando un aumento de la clase media y > capacidad de consumo. 

De este modo la demanda estructural de soja parecería estar asegurada y con ello un precio sostenido. Aunque con cierto grado de volatilidad, propio de este tipo de productos, es improbable que el precio caiga significativamente respecto a los valores actuales. 

Este es el verdadero blindaje de la Argentina.

eHealth

La industria de eHealth se podría ubicar 3ra en el sector salud, detrás de la farmacéutica y de la de dispositivos e imágenes médicas.

Los modelos de contratación y pago en Salud a lo largo del tiempo en la República Argentina

Los modelos de contratación y pago han seguido tendencias que difieren a lo largo del tiempo. Los cambios estuvieron influenciado por diversos factores entre los que se destacan los macroeconómicos y las estrategias propias de los financiadores y prestadores. El objetivo de este trabajo es describir los diferentes modelos de contratación entre financiadores y prestadores a lo largo de los años.

El documento se divide en tres grandes bloques. En el primero se describen los mecanismos de contratación elegidos por las organizaciones de salud desde los inicios del sistema de seguridad social hasta el fines de los ochenta donde predominó el sistema de pago por prestación. El segundo comprende básicamente la década de la convertibilidad donde surge con fuerza el mecanismo de contratación por cápita. En el  punto se analiza la situación actual donde se verifica una tendencia a la integración vertical, focalizada en grandes financiadores y en el primer nivel de atención, aunque los mecanismos de contratación terciarizados son importantes para el segundo y tercer nivel de atención.

El predominio del sistema de pago por prestación

Históricamente las obras sociales tuvieron distintos criterios en la relación con los prestadores. Federico Tobar^[1]  afirma que… “Desde los inicios las obras sociales creadas a partir de 1970, con excepción de Ferroviarios, contrataron masivamente servicios privados, generando un gran crecimiento de la capacidad prestacional instalada de este sector. La consolidación de un mercado privado de establecimientos hospitalarios tenía dos precondiciones económicas. Por un lado la existencia de un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por separado no conseguiría garantizar y la declinación del modelo universalista y público del estado de compromiso que impulsaron los dos planes quinquenales del Justicialismo cuyo ideólogo sanitario fuera Ramón Carrillo”.

En aquel contexto, caracterizado por la expansión de los grandes centros urbanos vinculados a la industrialización, las entidades contrataban a las grandes corporaciones por acto médico^[2] como colegios médicos o asociaciones de clínica y sanatorios y estos últimos eran los que pagaban a los prestadores individuales, quienes en general no podían conseguir los convenios que su entidad gremial lograba.

Por aquellos años predominaba la separación de funciones, existiendo por un lado un mercado financiador y por otro un mercado prestador privado incipiente.  La relación entre prestadores y financiadores, en el marco del modelo de contrato, se caracterizó por:

·         La concentración de los prestadores.
·         Los elevados recursos de los financiadores vinculados no solo al pleno empleo, que durante casi cuarenta años rigió en la economía argentina, sino también a los salarios altos en términos reales que cobraban los trabajadores.
·         La inexistencia de la escalada de costos prestacionales y del proceso acelerado de incorporación tecnológica que se planteara luego.
·         La ausencia de la “puja distributiva” analizada por Jorge Katz^[3].

En los ´70 se estableció la obligatoriedad de realizar aportes (descontado del salario de los empleados) y contribuciones (efectuadas por las empresas también como porcentaje del salario) con destino a la obra social de la actividad. Este punto es central por dos motivos, el primero porque configura la estructura básica de los financiadores vinculados a los sindicatos de la rama de actividad que aún hoy predomina. La segunda razón se debe a que este cambio fue un punto de inflexión en el devenir histórico de las organizaciones porque de este modo comenzaron a disponer de un flujo de fondos más previsible aunque procíclico.

Esto último, sumado al constante aumento de los salarios y del empleo, les permitió a los financiadores modificar tibiamente los mecanismos de contratación. Si bien la gran mayoría continuó dentro del modelo de separación de funciones contratando a las corporaciones a través del sistema de pago por prestación, especialmente en el submercado de servicios médicos; otras optaron por una estrategia de integración vertical particularmente en las zonas de gran concentración poblacional donde además canalizaban la mayor complejidad médica. Esta última estrategia tiene como representantes emblemáticos a  Bancarios y OSPLAD (Obra Social para la Actividad Docente) quienes decidieron construir un hospital propio para tener un prestador de internación. Si bien este proceso no fue muy importante y estuvo focalizado en el submercado de internaciones médicas, funcionó relativamente bien hasta fines de los ´80.

Las dificultades para sostener el hospital propio (integración vertical) se debieron a dos motivos fundamentales. Por un lado, a los financiadores de la seguridad social le fue difícil seguir el tren del avance tecnológico que requería de permanentes inversiones para incorporar aparatología médica de última generación. Por otro lado la creciente inflación socavaba  los recursos, que cuando se combinó con problemas de empleo, generó en los prestadores propios un elevado costo fijo que difícilmente pudieron cubrir con los decaídos recursos; por ende, disponer de un activo inmovilizado fue poco racional, iniciándose de este modo un proceso de desintegración vertical. 

El mecanismo de pago por prestación producía grandes rentas financieras a las obras sociales en períodos de alta inflación, muy superiores a  los elevados costos de transacción que debían afrontar por la renegociación permanente de los valores contratados; con la estabilidad de precios este mecanismo encontró serias dificultades.

Giro hacia el sistema capitado

En los noventa fue ganando adeptos el mecanismo de pago por cápita. Para administrar estos convenios fue necesario que un gerenciador asuma el rol para intermediar entre los prestadores y financiadores. Estas organizaciones percibían ingresos capitados que luego pagaban a los prestadores de la red por medio el sistema de acto médico. La contratación por unidades agregadas requiere que el intermediario reparta el presupuesto a través de las modalidades de pago a los profesionales e instituciones, estableciéndose una cadena de contrataciones.

El gerenciador cumple el rol de coordinación, articulación y organización de los factores de producción. Para gerenciar se requiere de un conocimiento y de una capacidad muy particular que no sólo permita asumir las clásicas funciones administrativas y de gestión como contratar prestadores, controlarlos, etc., sino también disponer de un sistema de información actualizado, RRHH especializados y del equipamiento necesario para desarrollar las actividades.

Si un gerenciador aglutina a 50 obras sociales pequeñas, estas últimas para comprar días camas deben pagar valores muy altos por el escaso poder de negociación que tienen (al menos valores más altos que su capacidad de compra), entonces si contratan a un gerenciador y esta organización sale a comprar para todas ellas, probablemente obtengan precios más baratos. Los gerenciadores cumplen una función esencial dentro del sistema de aseguramiento de salud, no son sólo simples intermediarios.

Hay que eliminar la idea de que los gerenciadores son mala palabra, aunque hubo algunos que vendieron que eran gerenciadores y en realidad no dieron un valor agregado, simplemente se comieron ese porcentaje dejando que el sistema funcionara y ajustara de la peor manera. Si el sistema se degenera no habla mal del sistema sino de ese gerenciador en particular.

Las asociaciones de profesionales o de clínicas y sanatorios en muchos casos constituyeron redes administradoras para gerenciar las prestaciones de obras sociales y prepagas. Estas entidades se constituyeron en una especie de núcleo disciplinador que además de gestionar se encargó de ajustar la oferta. Hacia fines de la década del noventa muchas de estas organizaciones fracasaron, de manera que los financiadores tuvieron que modificar sus modelos de contratación.

El modelo de pago con apertura, con espontaneidad en la relación entre la oferta y la demanda y con libertad absoluta de funcionamiento pierde viabilidad; de modo que la función de gerenciación es identificable y necesaria para que el sistema pueda cerrar.

En otro orden, estos años estuvieron dominados por un cambio estratégico en la concepción ideológica de la seguridad social, cuando a fines de la década se decretó la desregulación del sistema de obras sociales, rompiendo de este modo la cautividad que tenían los sindicatos de cubrir a los trabajadores de su rama de actividad. La posibilidad de elegir a la aseguradora no sólo repercutió en el mercado de la seguridad social, sino que se hizo extensivo a las prepagas, quienes obtuvieron contratos o efectuaron alianzas con algunas obras sociales. También fueron años caracterizados por el elevado crecimiento de los prepagos, particularmente los que hacen foco en el estrato ABC1 y de la llegada del capital extranjero al financiamiento y provisión de salud.

La crisis de finales de los noventa caracterizada por la caída del salario y el elevado desempleo redujo significativamente los recursos de los financiadores, particularmente de las obras sociales. Esta situación produjo que muchos financiadores tengan problemas de pago con sus gerenciadores o con sus prestadores. El contexto macroeconómico contribuyó a exacerbar los conflictos entre prestadores y financiadores al tiempo que muchas redes gerenciadoras, particularmente aquellas integradas por las asociaciones de profesionales o de clínicas y sanatorios entraron en crisis provocando cambios en los modelos de contratación. Finalmente, otro rasgo que caracterizó a este período fue la fuga del capital extranjero del sector.

Una nueva tendencia: la integración vertical

El cambio de modelo perpetuado luego de superada la crisis de 2001 sumado al buen momento económico internacional por el alto precio de las materias primas permitió una rápida recuperación de la economía con un fuerte impacto en el empleo primero y en el salario después; situación que mejoró significativamente los ingresos de los financiadores en general y de las obras sociales en particular, dado que sus recursos, al ser pro-cíclicos, dependen fundamentalmente de la situación macroeconómica del país. El vigoroso proceso de crecimiento que emprende la economía permitió que las obras sociales obtengan entre Diciembre de 2003 y diciembre de 2010 un 584% más de recursos, un 79% de afiliados (cotizantes) y un 282% más de ingresos por titular aportante; todo lo cual se puede observar en el gráfico Nº 1.

Gráfico 1

Este nuevo contexto, trajo aparejado algunas transformaciones en la manera en que los prestadores se relacionaron con los financiadores. En efecto, durante el período de recuperación económica se observó una nueva ola de integración vertical en el sector.

Este proceso de integración vertical puede ser atribuido a:

·         La disponibilidad de recursos de inversión, que en buena medida es consecuencia de la alta recaudación que tienen las obras sociales.

·         La necesidad por parte de los financiadores de garantizar las prestaciones, esto es tener disponibilidad de camas para internación.

·         La búsqueda de alternativas para bajar costos y aumentar la competitividad. Los modelos mixtos que vinculan contratación a terceros con integración parcial, permiten obtener sinergias porque el financiador tiene un prestador propio de bajo costo y el prestador tiene asegurada un mínimo de capacidad instalada cubierta que le permita subsistir. Se ha planteado que esta estrategia permite obtener reducciones de hasta el 15% de los costos prestacionales de los aseguradores.

·         La posibilidad de disponer de un prestador propio para incorporar un modelo de atención diferente definido por el financiador.

·         El deterioro de la situación financiera de  algunos prestadores puros que han llegado a crisis terminales.

La descripción de los modelos de contratación del conjunto de los financiadores es una tarea difícil de llevar a cabo. Esto es así porque existen 289 obras sociales y 260 prepagos, son un universo muy heterogéneo y cada una tiene sus propias características en cuanto a población cubierta (en cantidad, en dispersión / concentración, como en condiciones sociales y sanitarias) e ingresos (las prepagas pueden llegar a tener un ingreso per cápita tres veces superior que algunas obras sociales). Sin embargo, según estimaciones propias elaboradas en base a información proporcionada por la Superintendencia de Servicios de Salud y a datos del sector es posible advertir que, para las obras sociales de la región metropolitana comprendida por la Capital Federal y el Conurbano Bonaerense,  el proceso de integración vertical aglutina para el primer nivel de atención a un 50% de afiliados, estando el 50% restante tercearizado, un 35% bajo la modalidad capitada y un 15% por prestación. En el segundo nivel de atención la integración vertical alcanza al 15%, tercearizándose el 85% restante básicamente por el sistema capitado (75%) y en menor medida por prestaciones (10%). La integración vertical para el tercer nivel representa sólo el 5%, siendo el mecanismo de contratación preferido para este nivel el sistema por prestación con el 80%.

Gráfico 2

Para el submercado de los medicamentos la tercearización alcanza prácticamente a la totalidad. En el resto del país los porcentajes de integración tienden a reducirse significativamente.

Los modelos de contratación y pago tienden a estar dominado por las estrategias implementadas por las grandes entidades financiadoras (Construir Salud, Obra Social de Mecánicos, Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica, Camioneros, OSECAC, etc.) que, aunque representen sólo el 5% de las entidades totales, concentran una importante cantidad de beneficiarios.

Las entidades de medicina prepaga en la región metropolitana tienden a concentrar en los servicios propios un 50% de las prestaciones y tercearizan el 50% restante, siendo el mecanismo elegido para contratar al sector privado el sistema por prestación.

En general los financiadores combinan más de un sistema de pago, excepto PAMI que abona todo por cápita y OSDE que no integra ni capita, sino que toda la contratación la realiza por el sistema de prestaciones ya sea por acto médico o módulos.

El pago por prestación es una tendencia que va decreciendo en nuestro país. En general corresponde a aquellas prestaciones que están fuera del convenio capitado; aunque hay algunos financiadores que tienen una alta participación de convenios por prestación como la Obra Social de Petroleros, OSDE, algunas prepagas y las obras sociales de menor tamaño.

Comentarios Finales

Los modelos de contratación y pago han seguido tendencias que difieren a lo largo del tiempo. En los primeros años los financiadores contrataron por prestación al sector privado lo cual ayudó a desarrollarlo. Eran tiempos en los cuales la sobreprestación, como distorsión clásica de este mecanismo de contratación, no se hacía evidente dados los altos salarios y el pleno empleo que caracterizaron a la Argentina.

En los ochenta y particularmente desde los noventa, los modelos de contratación pasaron a estar dominados por los sistemas capitados gerenciados por entidades intermedias que pagaron al sector privador por prestación. El modelo de pago con apertura, con espontaneidad en la relación entre la oferta y la demanda y con libertad absoluta de funcionamiento pierde viabilidad; de modo que la función de gerenciación es identificable y necesaria para que el sistema pueda cerrar. Algunas de las redes fueron conformadas por instituciones sanatoriales o de profesionales, muchas de las cuales fracasaron como empresa. Este cambio fue producto de los cambios macro. El desempleo ganó terreno, los salarios mostraron una tendencia descendente y además durante el gobierno de Menem se redujeron las cargas sociales (política que tenía como objetivo incrementar el empleo). La salida de la convertibilidad trajo aparejado grandes conflictos entre prestadores, gerenciadores y prestadores básicamente por los atrasos en los pagos, no siendo una excepción la ruptura de la cadena de pagos en el sector prestador como ocurrió en el resto de la economía.

Desde el 2003 con la recuperación de la economía, los financiadores comenzaron a percibir mayores recursos, no sólo por el mayor empleo sino también por el incremento en los salarios. Este hecho fue clave para modificar los mecanismos de contratación de algunos financiadores que optaron por la integración vertical. El desafío para estas instituciones es mantenerse en la frontera tecnológica y gestionar el prestador propio cuando el ciclo económico alcance su fase descendiente.

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[1] Tobar Federico  “Breve historia de la prestación del servicio de salud”. En Garay, Oscar. (Coordinador).Responsabilidad profesional de los médicos: ética, Bioética y Jurídica civil y penal. Buenos Aires. Editorial La Ley. (2005) Página 1305.

[2] Según algunos autores (Vassallo, Tobar) los únicos que se diferenciaron fueron los gremios grandes como ferroviarios, ejército, municipales, bancarios, etc.,  quienes tuvieron un origen distinto al nacer integrados con su propio policlínico; mientras que el resto contrataba por acto médico a las grandes corporaciones.

[3] Katz J y Muñoz A. “Organización del sector salud: Puja distributiva y Equidad” CEPAL Bs. As. Centro Editor de América Latina (1988).

Definición y descripción de los Modelos de Contratación y Pago en el Sistema de Salud Argentino

1. Introducción

Los juicios sobre los distintos modelos de pago puede variar según la óptica de quien lo analice o evalúe (usuario, financiador o prestador), del momento histórico y del contexto en que se desarrolla^[1]. En este sentido Álvarez, Pellisé y Lobo[2]  afirman que no existe una modalidad de contratación ideal como tampoco la superioridad de un sistema sobre otro; cada mecanismo de pago tiene ventajas y desventajas que deben ser evaluadas pura y exclusivamente en relación a los objetivos que se pretendan alcanzar.

El sistema de pago a prestadores es, de acuerdo a los autores mencionados en el párrafo anterior,  uno de los componentes más importantes de las relaciones contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y uno de sus signos definidores.

En el presente artículo se definirán los principales modelos de contratación y pago.  La literatura que trata sobre el tema distingue el modelo integrado, del modelo de contrato[3]. Para el modelo integrado  los mecanismos que se analizaran son el salario y el  presupuesto, mientras que para el modelo de contrato se describirán el sistema de pago por cápita y el mecanismo de pago por prestación (módulos, acto médico, etc.).

2. Definición de modelos de contratación y pago

Las modalidades de pago se refieren a la relación monetaria entre el asegurador y el proveedor de servicios de salud[4] o más precisamente a la forma en que los fondos son asignados desde una fuente de recursos (financiador) hacia una institución proveedora de servicios, ya sea esta institucional (hospital, clínicas, etc.) o individual (médico, psicólogo, etc.)[5]. También puede definirse como la fórmula de remuneración con la que se organiza la compensación económica, normalmente monetaria, que recibe un prestador por la provisión de sus servicios a un paciente o grupo de pacientes^[6]. Finalmente otros autores hacen referencia a los mecanismos de pago como la forma que adopta el contrato que une a los prestadores con los compradores  o financiadores[7].

Los mecanismos de pago implican en todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta forma, importa qué se remunera, quién efectivamente realiza el pago, y cómo se remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago[8].

Esta relación se caracteriza por la presencia de tres actores principales, el usuario / paciente, el financiador y el prestador. El usuario es quien aporta y contribuye al sustento de las prestaciones médicas mediante un pago a la institución financiadora de una prima o de aportes y contribuciones descontados de su salario (si está dentro de la seguridad social) y es el destinatario de los servicios médicos asistenciales. El financiador es quien administra los fondos de los beneficiarios adquiriendo paquetes prestacionales. Finalmente el prestador (profesional o institución) es quien percibe su retribución y presta los servicios finales (médicos, odontológicos, de internación, etc.). Este circuito con mayor o menor cantidad de actores se observa en todos los sistemas de contratación y pago.

El modelo integrado surge cuando los financiadores y las instituciones proveedoras se fusionan formando una única organización. Bajo este modelo el consumidor paga una prima (aportes y contribuciones o cuota) y recibe a cambio servicios médicos asistenciales en la institución propia del financiador (Figura Nº 1).  Existen dos tipos de integración, la integración hacia adelante y la integración hacia atrás. La primera se produce cuando un prestador se integra al financiador, es decir desde lo prestacional hacia lo financiero para asegurar un nivel de ocupación adecuado y de este modo licuar parte de los costos fijos (Ej. Hospital de comunidad o sanatorio que crean un prepago), mientras que la segunda ocurre cuando el financiador se integra al prestador con el fin de reducir costos e implementar un modelo prestacional acorde a su filosofía (Ej. Obra social que integra en su propia clínica).

El modelo de contrato implica la separación de funciones entre la provisión de servicios y la financiación de los mismos.  Bajo este modelo el consumidor (paciente) paga una prima a un financiador, siendo esta organización la que contrata a otra entidad (tercerización) la compra de un paquete de servicios de salud (Figura Nº 2).

El modelo de contrato pueden encontrarse más de tres actores. En efecto, las asociaciones de clínicas y sanatorios, los colegios de profesionales u otra entidad gremial constituyen un importante actor en la cadena de contratación y pago. Además es posible identificar un quinto actor como los gerenciadores que administran contratos generalmente capitados (Ver figura 3).

Las empresas de medicina prepaga en Argentina combinan la integración en su propio prestador, que constituye una unidad de negocios separada con capacidad de atender pacientes de otros financiadores, con contratación a terceros prestadores por acto médico. En efecto, un socio de Swiss Medical puede elegir tanto al prestador de este financiador (Sanatorio Los Arcos) como al de la competencia (Clínica de la Trinidad); así mismo un socio de Galeno puede elegir tanto a la Clínica de la Trinidad (prestador integrado) como al Sanatorio de Los Arcos (contratado por Galeno por acto médico) (Figura 4).

3. Principales sistemas de  pago en el modelo integrado

En primer lugar debemos señalar que no existen sistemas integrados puros, es decir no hay ningún financiador que tenga absolutamente todo integrado, sino que existen más bien grados de integración donde algunos financiadores tienen un porcentaje mayor o menor de cobertura dentro de sus propios prestadores.

Un modelo integrado permite  que los factores críticos y de éxito de la gestión, como los servicios esenciales y de alto impacto, sean brindados con una alta calidad y sin demasiados costos adicionales. Además el financiador puede desarrollar modelos prestacionales propios que estén de acuerdo con su filosofía y le permitan cumplir con los objetivos y resultados sanitarios propuestos. Este mecanismo también permite asegurar camas,  lograr menores costos prestacionales (la reducción se calcula en un 15%), no transferir rentas a la competencia, incrementar el poder de negociación frente a terceros y la posibilidad de gerenciar todo el negocio fortaleciendo ambas partes para lograr sinergias entre ellas (sinergias).

Sin embargo es un sistema con un alto costo fijo, particularmente cuando el nivel de demanda cae, en cuyo caso el financiador no sólo tiene una menor masa crítica con la cual licuar sus costos fijos, sino que tiene una alta capacidad ociosa con un elevado capital inmovilizado. Este modelo suele tener una menor productividad de los recursos humanos y mayores dificultades para correr la carrera tecnológica, particularmente en la alta complejidad donde la acumulación de capital es un tema central. Estas desventajas suelen ser mayores en aquellos financiadores, principalmente obras sociales, que canalizan la mayoría de sus servicios en sus propio prestador. Por otro lado, los prepagos, que además de integrar venden los servicios médicos y de hospitalización a otros financiadores, de manera que presentan menos problemas.

Siguiendo a Tobar, Rosenfeld y Reale[9] dentro del modelo integrado sobresalen dos mecanismos de pago, el salario y el presupuesto.

Salario

Esta modalidad surge cuando el profesional se encuentra bajo relación de dependencia percibiendo una remuneración por los servicios prestados en un período dado de tiempo.  Puede asimilarse al alquiler del tiempo al profesional (cuando se trata de contratos de dedicación parcial) o del título (cuando se trata de contratos de dedicación total). Bajo esta modalidad las variables que determinan el nivel de ingresos son por un lado la cantidad de horas trabajadas  y por otro el rango jerárquico.
 
Presupuesto

Si bien estrictamente no es una modalidad contractual, es muy empleada en el sector público. El presupuesto es la relación económico-asistencial que se desarrolla a través de una asignación previa de los valores monetarios para la prestación de los servicios médicos asistenciales de un grupo poblacional determinado.  Este sistema posee su propia metodología, la cual como cualquier otro presupuesto requiere de una definición ex-ante de las variables que definen las bases de cálculo para establecer los montos a asignar.

4. Principales sistemas de pagos en el modelo de contrato

En el modelo de contrato se produce la separación de funciones entre provisión de servicios asistenciales y financiación de los mismos.

El financiador puede aprovecharse de la capacidad ociosa de su proveedor obteniendo valores más bajos y evitando los costos de aprendizaje e instalación. Por otro lado logra que aquellos servicios difíciles de controlar, de mayor riesgo de error y en los que no se especializa, los asuma un tercero. Además puede focalizarse en las actividades en las cuales posee ventajas, al tiempo que evita tener que asumir un nuevo desafío en materia de gestión como es administrar servicios propios. Finalmente el financiador no tiene que dedicar recursos a invertir en activos fijos.

Sin embargo es un modelo que tiende a producir mayores conflictos, particularmente cuando existen atrasos en los pagos, grandes débitos o inconvenientes en las negociaciones por valores prestacionales. El financiador puede ser perjudicado por el prestador monopólico. Además existen mayores dificultades para implementar una política de calidad propia y tener objetivos sanitarios concretos. La tercerización dificulta tangilibilizar el servicio y lograr un adecuado posicionamiento en la mente de los usuarios, socios o beneficiarios (suelen estar en manos del prestador).

Los dos mecanismos más importantes del modelo de contrato son la cápita y el sistema por prestaciones.

Cápita

Se denomina sistema de pago por capita a la relación económico-asistencial entre entidades financiadoras y prestadoras que considera un valor fijo por beneficiario por mes como contraprestación económica por los servicios brindados, independiente del uso que efectúen los beneficiarios. Este mecanismo tiene como unidad de pago a la persona inscripta o empadronada siendo el “per cápita” el monto que se asigna a una persona para que esté en condiciones de solicitar los servicios médicos asistenciales.

Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza, según la literatura sobre el tema, los dos tipos de incentivos: eficiencia y selección.  El financiador transfiere la responsabilidad sanitaria al proveedor, (normalmente un gerenciador) quien asume el riesgo de ocurrencia o frecuencia de la demanda y el riesgo por el tipo de conducta prestacional.

Siguiendo al Doctor Camilo Marracino[10] se pueden destacar las siguientes características como las más relevantes de esta modalidad:

*  Posee un valor de contraprestación evaluado por beneficiario / mes.

*  El padrón de beneficiarios tiene identificación nominativa de cada uno de ellos.

*  Posee una definición del menú de prestaciones que incluye ó excluye.

*  El financiador monitorea al prestador a través del análisis de tasas de utilización.

*  Puede ser integral, parcial y/o especializada.

*  Posee estímulos orientados hacia un uso racional de las prestaciones, siendo necesaria la existencia de una auditoría que monitoree la posible subutilización.

Este modelo, que reconoce la responsabilidad sobre una población determinada previamente, constituye el modo de retribución más acorde con los roles originales de la práctica médica, confiere libertad en el desempeño profesional, establece parámetros de evaluación y de productividad en función de los resultados obtenidos sobre la población cubierta, se adapta perfectamente a las asignaciones presupuestarias y posee una gran sencillez administrativa, dado que lo único que se debe conocer es el valor per cápita (previamente acordado) y la nómina de inscriptos en el padrón. En contrapartida, las principales desventajas son el incentivo de la selección de pacientes en base al riesgo, la subprestación y el skimpinmg[11].

Sistema por Prestaciones - Acto Médico (Fee-for-Service)

Un sistema de pago por prestaciones implica abonar por cada acto, claramente identificado, separado y diferenciado, lo que lo transforma en la forma de pago más desagregada. Bajo esta modalidad importan no sólo la cantidad de beneficiarios sino también sus tasas de uso[12]; así cuantos mayores sean los consumos, más costoso será el pago que deba enfrentar el financiador.

El nivel de ingresos viene dado por el número de actos producidos lo cual a su vez depende del precio (ingreso marginal) y de los costos marginales de cada procedimiento específico.

Esta relación contractual posee las  siguientes características según el Dr. Marracino:

*  Posee una lista codificada  de todas las prestaciones quirúrgicas, clínicas, especialidades de diagnóstico, bioquímicas, odontológicas comúnmente llamados nomencladores.

*  Cada práctica o prestación posee una ponderación en unidades abstractas (Galeno, unidad sanatorial, pensión, gastos quirúrgicos, honorarios médicos, gastos bioquímicos, etc.) relacionada con un valor real actualizable de cada una de ellas.

*  Posee un conjunto de normas de aplicación “generales” y otras “específicas” para cada tipo o prestación que condicionan el reconocimiento económico de las mismas (facturación) y la emisión de órdenes de atención.

*  Requiere de un sistema de control y fiscalización muy desarrollado y especializado.

*  Induce a la producción de prestaciones y prácticas, en especial aquellas que poseen valores "estimulantes" con fuerte tendencia a la sobreprestación.

*  Favorece la renovación tecnológica.

*  Las variables de regulación aplicables a esta modalidad son: el precio de cada prestación y su valor relativo respecto de las demás; la existencia de coseguros y  las normas de facturación.

Esta modalidad es un importante estímulo económico porque da lugar a un alto rendimiento del profesional medido tanto en cantidad de pacientes atendidos como en número de actos realizados, al tiempo que favorece una buena relación médico paciente lo que genera mayor satisfacción en el usuario.  Por otro lado, dado que la unidad de pago es el servicio individual, existe un incentivo para maximizar los beneficios mediante el incremento de los actos, por ende es señalado como poco eficiente al estimular la sobreutilización de servicios, la inducción de demanda, la sobreindicación de prestaciones y el gasto excesivo de recursos, parcialmente reducidos por el coseguro (la tasa de uso en consulta suele ser un 25% inferior en los planes con coseguros respecto a los planes sin coseguros).  Además, el control por parte del financiador es muy complejo y genera un alto costo administrativo para gestionar el convenio (autorizaciones, liquidaciones, etc.).

5. Comentarios Finales

Los financiadores combinan más de un sistema de pago, excepto PAMI que abona todo por cápita y OSDE que contrata todo por prestaciones.

Desde la recuperación macroeconómica, las grandes obras sociales como UOCRA, UOM, OSECAC, etc., han seguido una estrategia de integración vertical. En la región metropolitana, las entidades de medicina prepaga tienden a concentrar en los servicios propios un 50% de las prestaciones y tercearizan el 50% restante utilizando el sistema por prestación. Los hospitales de comunidad (Italiano, Alemán, etc.) como otros prestadores (Sanatorio Güemes), también han integrado, aunque lo han hecho hacia adelante. De este modo logran sinergias, importantes disminución de costos y el desarrollo de una estrategia prestacional propia. Sin embargo, también es un modelo con mayores costos fijos y requiere asumir el desafío de gestionar entidades disímiles, donde es posible que se multipliquen las ineficiencias.

Los sistemas capitados, si bien logran combinar dos elementos claves como son la simplicidad administrativa y la facilidad presupuestaria que le permite programar las erogaciones en base la capacidad financiera, puede provocar serios problemas a partir de la contratación de un gerenciador que genere subprestación o no cumpla con su misión.

El pago por prestación es una tendencia que va decreciendo, aunque tanto prepagos como obras sociales como OSDE u OSPe utilizan este mecanismo. Este sistema en el mediano plazo puede ser amenazado por el incremento del gasto en salud donde los mecanismos de contención de costos se tornen inefectivos, dado que están asociados a factores como el avance de la tecnología, el aumento de la edad de la población y  la mayor demanda por calidad de vida, factores que muy difícilmente frenen su escalada en el corto plazo.

Los financiadores que tercearizan generalmente combinan más de un modelo de pago. Esta combinación debe tener en cuenta los incentivos y desincentivos. En efecto, al contratar por prestación a los profesionales médicos y por cápita a los bioquímicos, a las empresas de diagnóstico por imágenes y a las farmacias puede generar conflictos a partir de la sobreprestación que generan los médicos y la subprestación que buscan los gerenciadores contratados por cápita.

Otro efecto que debe analizarse es la cadena de contratación que comienza en un sistema capitado y termina en uno por prestación (encadenamiento largo), no sólo genera mayores costos de transacción, sino que puede producir conflictos porque los incentivos del gerenciador se contraponen al de los prestadores finales.

La elección del mejor modelo depende no sólo de los incentivos que se deseen potenciar o evitar, de la ingeniería desarrollada en el diseño de las combinaciones de contrataciones (en primer lugar que integrar y  que tercearizar y en segundo término que tercearizar por cápita y que por prestaciones), sino también de los niveles de ingresos y de la cantidad de afiliados (esto se tratará en otro artículo). Por ello no hay un modelo que pueda considerarse óptimo para todos los financiadores, ni que todos los financiadores tengan el modelo que mejor se adapte a sus necesidades como consecuencia de factores que están fuera de su alcance, sin embargo algunos financiadores logran acercarse al modelo ideal.

La gestión eficiente de la cadena de valor constituida por el sistema de contrataciones es un elemento clave que permite posicionar al financiador con ventajas competitivas para garantizar la viabilidad de largo plazo y fundamentalmente brindar excelencia prestacional a los usuarios del sistema de salud.

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[*) Este artículo es una adaptación de una parte de un capítulo de la tesis de maestría de Guillermo R. Oggier. “Modelos de Contratación y Pago en el Sector Salud ¿Integración vertical o tercerización de proveedores?”Maestría en Administración (MBA). Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Buenos Aires. (2008).

[1] Buglioli M, Gianneo O y Mieres G “Modalidades de pago de la atención médica” Revista Médica de Uruguay, Vol 18 Nª 3, Dic 2002.

[2] Álvarez Begoña, Pellisé Laura y Lobo Félix “Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en países de América Latina y de la OCDE“ Revista Panamericana Salud Publica vol.8 n.1- Washington July/Aug. 2000.Álvarez, Pellisé y Lobo (2000).

[3] Para un tratamiento más extenso del tema puede consultarse a Titelman y Uthoff  (2000) “El mercado de la Salud y las reformas al financiamiento de los sistemas de salud” (pag. 19 a 49) en Titelman y Uthoff (Compiladores)  “Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud” Fondo de Cultura Económica - CEPAL.

[4] Franza José Luis, Burgos Alejandro y Mó María del Carmen “Modalidades de Contratación de Prestaciones: Impacto en la relación Financiador/Prestador” Congreso Metropolitano de Ciencias Económicas, Buenos Aires, Noviembre de 2005.

[5] Maceira Daniel y Cejas Cintia. “Actores, contratos y mecanismos de pago: El Caso del sistema de salud de Salta”. CEDES. Septiembre de 2008.

[6] Pellisé L. “Sistemas de pago óptimos en el sector sanitario”. En: Del Llano J, Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, eds. Gestión sanitaria. Innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, BCN; 1998.

[7] Maceira, Daniel  “Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo”. Estudios Mayores de Investigación Aplicada 2. Bethesda, MD: Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates Inc. Agosto de 1998

[8] Franza J L, Burgos A y Mó M del C (2005) Op. Cit..

[9] Tobar Federico, Rosenfeld Nicolás y Reale Armando. “Modelos de pago en servicios de Salud”, Cuadernos Médicos Sociales Nº 74 (1998).

[10]  Marracino  Camilo  “Modalidades, Modelos  y  sistemas  de la Atención Medica” Programa de Educación a distancia de Medicina y Sociedad y la Fundación Donabedian. Abril 1998.  

http://www.calidadensalud.org.ar/Documentos/modal.,model.y%20sistemas%20.%20Abril%201998.rtf.

[11] Término utilizado para describir la presión ejercida por el hospital o el gerenciador sobre los médicos para que omitan terapias y pruebas indicadas médicamente. Esto reduce los costos mientras que el hospital recibe un pago fijo destinado a cubrir todas las prestaciones (Maceira D, 1998; Op. Cit.).

[12] Se define a la tasa de uso como la frecuencia relativa que se obtiene de dividir el número de elementos que sufrió las consecuencias de determinado fenómeno (consultas, prácticas de laboratorios o diagnóstico) entre el total de elementos del conjunto que estuvo expuesto a tales consecuencias (la población de una determinada región sanitaria o la población total de un financiador de salud). Moya Ligia “Introducción a la Estadística de la Salud”. Editorial Universidad de Costa Rica (1969).