El documento se divide en tres grandes bloques. En el primero se describen los mecanismos de contratación elegidos por las organizaciones de salud desde los inicios del sistema de seguridad social hasta el fines de los ochenta donde predominó el sistema de pago por prestación. El segundo comprende básicamente la década de la convertibilidad donde surge con fuerza el mecanismo de contratación por cápita. En el punto se analiza la situación actual donde se verifica una tendencia a la integración vertical, focalizada en grandes financiadores y en el primer nivel de atención, aunque los mecanismos de contratación terciarizados son importantes para el segundo y tercer nivel de atención.
El predominio del sistema de pago por prestación
Históricamente las obras sociales tuvieron distintos criterios en la relación con los prestadores. Federico Tobar[1] afirma que… “Desde los inicios las obras sociales creadas a partir de 1970, con excepción de Ferroviarios, contrataron masivamente servicios privados, generando un gran crecimiento de la capacidad prestacional instalada de este sector. La consolidación de un mercado privado de establecimientos hospitalarios tenía dos precondiciones económicas. Por un lado la existencia de un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por separado no conseguiría garantizar y la declinación del modelo universalista y público del estado de compromiso que impulsaron los dos planes quinquenales del Justicialismo cuyo ideólogo sanitario fuera Ramón Carrillo”.
En aquel contexto, caracterizado por la expansión de los grandes centros urbanos vinculados a la industrialización, las entidades contrataban a las grandes corporaciones por acto médico[2] como colegios médicos o asociaciones de clínica y sanatorios y estos últimos eran los que pagaban a los prestadores individuales, quienes en general no podían conseguir los convenios que su entidad gremial lograba.
Por aquellos años predominaba la separación de funciones, existiendo por un lado un mercado financiador y por otro un mercado prestador privado incipiente. La relación entre prestadores y financiadores, en el marco del modelo de contrato, se caracterizó por:
· La concentración de los prestadores.· Los elevados recursos de los financiadores vinculados no solo al pleno empleo, que durante casi cuarenta años rigió en la economía argentina, sino también a los salarios altos en términos reales que cobraban los trabajadores.
· La inexistencia de la escalada de costos prestacionales y del proceso acelerado de incorporación tecnológica que se planteara luego.
· La ausencia de la “puja distributiva” analizada por Jorge Katz[3].
En los ´70 se estableció la obligatoriedad de realizar aportes (descontado del salario de los empleados) y contribuciones (efectuadas por las empresas también como porcentaje del salario) con destino a la obra social de la actividad. Este punto es central por dos motivos, el primero porque configura la estructura básica de los financiadores vinculados a los sindicatos de la rama de actividad que aún hoy predomina. La segunda razón se debe a que este cambio fue un punto de inflexión en el devenir histórico de las organizaciones porque de este modo comenzaron a disponer de un flujo de fondos más previsible aunque procíclico.
Esto último, sumado al constante aumento de los salarios y del empleo, les permitió a los financiadores modificar tibiamente los mecanismos de contratación. Si bien la gran mayoría continuó dentro del modelo de separación de funciones contratando a las corporaciones a través del sistema de pago por prestación, especialmente en el submercado de servicios médicos; otras optaron por una estrategia de integración vertical particularmente en las zonas de gran concentración poblacional donde además canalizaban la mayor complejidad médica. Esta última estrategia tiene como representantes emblemáticos a Bancarios y OSPLAD (Obra Social para la Actividad Docente) quienes decidieron construir un hospital propio para tener un prestador de internación. Si bien este proceso no fue muy importante y estuvo focalizado en el submercado de internaciones médicas, funcionó relativamente bien hasta fines de los ´80.
Las dificultades para sostener el hospital propio (integración vertical) se debieron a dos motivos fundamentales. Por un lado, a los financiadores de la seguridad social le fue difícil seguir el tren del avance tecnológico que requería de permanentes inversiones para incorporar aparatología médica de última generación. Por otro lado la creciente inflación socavaba los recursos, que cuando se combinó con problemas de empleo, generó en los prestadores propios un elevado costo fijo que difícilmente pudieron cubrir con los decaídos recursos; por ende, disponer de un activo inmovilizado fue poco racional, iniciándose de este modo un proceso de desintegración vertical.
El mecanismo de pago por prestación producía grandes rentas financieras a las obras sociales en períodos de alta inflación, muy superiores a los elevados costos de transacción que debían afrontar por la renegociación permanente de los valores contratados; con la estabilidad de precios este mecanismo encontró serias dificultades.
Giro hacia el sistema capitado
En los noventa fue ganando adeptos el mecanismo de pago por cápita. Para administrar estos convenios fue necesario que un gerenciador asuma el rol para intermediar entre los prestadores y financiadores. Estas organizaciones percibían ingresos capitados que luego pagaban a los prestadores de la red por medio el sistema de acto médico. La contratación por unidades agregadas requiere que el intermediario reparta el presupuesto a través de las modalidades de pago a los profesionales e instituciones, estableciéndose una cadena de contrataciones.
El gerenciador cumple el rol de coordinación, articulación y organización de los factores de producción. Para gerenciar se requiere de un conocimiento y de una capacidad muy particular que no sólo permita asumir las clásicas funciones administrativas y de gestión como contratar prestadores, controlarlos, etc., sino también disponer de un sistema de información actualizado, RRHH especializados y del equipamiento necesario para desarrollar las actividades.
Si un gerenciador aglutina a 50 obras sociales pequeñas, estas últimas para comprar días camas deben pagar valores muy altos por el escaso poder de negociación que tienen (al menos valores más altos que su capacidad de compra), entonces si contratan a un gerenciador y esta organización sale a comprar para todas ellas, probablemente obtengan precios más baratos. Los gerenciadores cumplen una función esencial dentro del sistema de aseguramiento de salud, no son sólo simples intermediarios.
Hay que eliminar la idea de que los gerenciadores son mala palabra, aunque hubo algunos que vendieron que eran gerenciadores y en realidad no dieron un valor agregado, simplemente se comieron ese porcentaje dejando que el sistema funcionara y ajustara de la peor manera. Si el sistema se degenera no habla mal del sistema sino de ese gerenciador en particular.
Las asociaciones de profesionales o de clínicas y sanatorios en muchos casos constituyeron redes administradoras para gerenciar las prestaciones de obras sociales y prepagas. Estas entidades se constituyeron en una especie de núcleo disciplinador que además de gestionar se encargó de ajustar la oferta. Hacia fines de la década del noventa muchas de estas organizaciones fracasaron, de manera que los financiadores tuvieron que modificar sus modelos de contratación.
El modelo de pago con apertura, con espontaneidad en la relación entre la oferta y la demanda y con libertad absoluta de funcionamiento pierde viabilidad; de modo que la función de gerenciación es identificable y necesaria para que el sistema pueda cerrar.
En otro orden, estos años estuvieron dominados por un cambio estratégico en la concepción ideológica de la seguridad social, cuando a fines de la década se decretó la desregulación del sistema de obras sociales, rompiendo de este modo la cautividad que tenían los sindicatos de cubrir a los trabajadores de su rama de actividad. La posibilidad de elegir a la aseguradora no sólo repercutió en el mercado de la seguridad social, sino que se hizo extensivo a las prepagas, quienes obtuvieron contratos o efectuaron alianzas con algunas obras sociales. También fueron años caracterizados por el elevado crecimiento de los prepagos, particularmente los que hacen foco en el estrato ABC1 y de la llegada del capital extranjero al financiamiento y provisión de salud.
La crisis de finales de los noventa caracterizada por la caída del salario y el elevado desempleo redujo significativamente los recursos de los financiadores, particularmente de las obras sociales. Esta situación produjo que muchos financiadores tengan problemas de pago con sus gerenciadores o con sus prestadores. El contexto macroeconómico contribuyó a exacerbar los conflictos entre prestadores y financiadores al tiempo que muchas redes gerenciadoras, particularmente aquellas integradas por las asociaciones de profesionales o de clínicas y sanatorios entraron en crisis provocando cambios en los modelos de contratación. Finalmente, otro rasgo que caracterizó a este período fue la fuga del capital extranjero del sector.
Una nueva tendencia: la integración vertical
El cambio de modelo perpetuado luego de superada la crisis de 2001 sumado al buen momento económico internacional por el alto precio de las materias primas permitió una rápida recuperación de la economía con un fuerte impacto en el empleo primero y en el salario después; situación que mejoró significativamente los ingresos de los financiadores en general y de las obras sociales en particular, dado que sus recursos, al ser pro-cíclicos, dependen fundamentalmente de la situación macroeconómica del país. El vigoroso proceso de crecimiento que emprende la economía permitió que las obras sociales obtengan entre Diciembre de 2003 y diciembre de 2010 un 584% más de recursos, un 79% de afiliados (cotizantes) y un 282% más de ingresos por titular aportante; todo lo cual se puede observar en el gráfico Nº 1.
Gráfico 1
Este nuevo contexto, trajo aparejado algunas transformaciones en la manera en que los prestadores se relacionaron con los financiadores. En efecto, durante el período de recuperación económica se observó una nueva ola de integración vertical en el sector.
Este proceso de integración vertical puede ser atribuido a:
· La disponibilidad de recursos de inversión, que en buena medida es consecuencia de la alta recaudación que tienen las obras sociales.
· La necesidad por parte de los financiadores de garantizar las prestaciones, esto es tener disponibilidad de camas para internación.
· La búsqueda de alternativas para bajar costos y aumentar la competitividad. Los modelos mixtos que vinculan contratación a terceros con integración parcial, permiten obtener sinergias porque el financiador tiene un prestador propio de bajo costo y el prestador tiene asegurada un mínimo de capacidad instalada cubierta que le permita subsistir. Se ha planteado que esta estrategia permite obtener reducciones de hasta el 15% de los costos prestacionales de los aseguradores.
· La posibilidad de disponer de un prestador propio para incorporar un modelo de atención diferente definido por el financiador.
· El deterioro de la situación financiera de algunos prestadores puros que han llegado a crisis terminales.
La descripción de los modelos de contratación del conjunto de los financiadores es una tarea difícil de llevar a cabo. Esto es así porque existen 289 obras sociales y 260 prepagos, son un universo muy heterogéneo y cada una tiene sus propias características en cuanto a población cubierta (en cantidad, en dispersión / concentración, como en condiciones sociales y sanitarias) e ingresos (las prepagas pueden llegar a tener un ingreso per cápita tres veces superior que algunas obras sociales). Sin embargo, según estimaciones propias elaboradas en base a información proporcionada por la Superintendencia de Servicios de Salud y a datos del sector es posible advertir que, para las obras sociales de la región metropolitana comprendida por la Capital Federal
Gráfico 2
Para el submercado de los medicamentos la tercearización alcanza prácticamente a la totalidad. En el resto del país los porcentajes de integración tienden a reducirse significativamente.
Los modelos de contratación y pago tienden a estar dominado por las estrategias implementadas por las grandes entidades financiadoras (Construir Salud, Obra Social de Mecánicos, Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica, Camioneros, OSECAC, etc.) que, aunque representen sólo el 5% de las entidades totales, concentran una importante cantidad de beneficiarios.
Las entidades de medicina prepaga en la región metropolitana tienden a concentrar en los servicios propios un 50% de las prestaciones y tercearizan el 50% restante, siendo el mecanismo elegido para contratar al sector privado el sistema por prestación.
En general los financiadores combinan más de un sistema de pago, excepto PAMI que abona todo por cápita y OSDE que no integra ni capita, sino que toda la contratación la realiza por el sistema de prestaciones ya sea por acto médico o módulos.
El pago por prestación es una tendencia que va decreciendo en nuestro país. En general corresponde a aquellas prestaciones que están fuera del convenio capitado; aunque hay algunos financiadores que tienen una alta participación de convenios por prestación como la Obra Social
Comentarios Finales
Los modelos de contratación y pago han seguido tendencias que difieren a lo largo del tiempo. En los primeros años los financiadores contrataron por prestación al sector privado lo cual ayudó a desarrollarlo. Eran tiempos en los cuales la sobreprestación, como distorsión clásica de este mecanismo de contratación, no se hacía evidente dados los altos salarios y el pleno empleo que caracterizaron a la Argentina.
En los ochenta y particularmente desde los noventa, los modelos de contratación pasaron a estar dominados por los sistemas capitados gerenciados por entidades intermedias que pagaron al sector privador por prestación. El modelo de pago con apertura, con espontaneidad en la relación entre la oferta y la demanda y con libertad absoluta de funcionamiento pierde viabilidad; de modo que la función de gerenciación es identificable y necesaria para que el sistema pueda cerrar. Algunas de las redes fueron conformadas por instituciones sanatoriales o de profesionales, muchas de las cuales fracasaron como empresa. Este cambio fue producto de los cambios macro. El desempleo ganó terreno, los salarios mostraron una tendencia descendente y además durante el gobierno de Menem se redujeron las cargas sociales (política que tenía como objetivo incrementar el empleo). La salida de la convertibilidad trajo aparejado grandes conflictos entre prestadores, gerenciadores y prestadores básicamente por los atrasos en los pagos, no siendo una excepción la ruptura de la cadena de pagos en el sector prestador como ocurrió en el resto de la economía.
Desde el 2003 con la recuperación de la economía, los financiadores comenzaron a percibir mayores recursos, no sólo por el mayor empleo sino también por el incremento en los salarios. Este hecho fue clave para modificar los mecanismos de contratación de algunos financiadores que optaron por la integración vertical. El desafío para estas instituciones es mantenerse en la frontera tecnológica y gestionar el prestador propio cuando el ciclo económico alcance su fase descendiente.
[1] Tobar Federico “Breve historia de la prestación del servicio de salud”. En Garay, Oscar. (Coordinador).Responsabilidad profesional de los médicos: ética, Bioética y Jurídica civil y penal. Buenos Aires. Editorial La Ley. (2005) Página 1305.
[2] Según algunos autores (Vassallo, Tobar) los únicos que se diferenciaron fueron los gremios grandes como ferroviarios, ejército, municipales, bancarios, etc., quienes tuvieron un origen distinto al nacer integrados con su propio policlínico; mientras que el resto contrataba por acto médico a las grandes corporaciones.
[3] Katz J y Muñoz A. “Organización del sector salud: Puja distributiva y Equidad” CEPAL Bs. As. Centro Editor de América Latina (1988).
.png)
.png)
Entradas
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario